ࡱ> 7969 *bjbj"* l $2        5777777  7Q     7^   ^ ^ ^  :  5^  5^ ^ PVq@5  `L  50x j5^ } d o st o poskytnut jednorzovho pYspvku na opatYen zvlatn pomocky podle 33 vyhl. MPSV R . 182/1991 Sb. ve znn pozdjach pYedpiso PYjmen a jmno ~adatele: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .datum narozen: . . . . . . . . . . . . PYjmen a jmno zkon. zstupce: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .datum narozen: . . . . . . . . . . . . Trval bydliat: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PS : . . . . . . . . . . . . . . . . . . Telefon: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jsem zamstnn(a)  jako: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Druh a pltce dochodu:& & & & & & & & & & & . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nzev po~adovan pomocky: & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & }dost podvm ztchto dovodo: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Doklad o pYedb~n cen pomocky & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . }dm o vyplacen pYspvku slo~enkou  na et slo & & & & & & & & & & & & Uvete zda zskte finan n dar od sponzora, nadace . . . Uvete i vai pYspvku. Vlastnte prokaz TP, ZTP, ZTP/P: ( slo a datum vydn) & & & & & & & & & & & & & & .. VyjdYen zdravotn pojiaeovny, ~e Vm pomocku neuhrad nebo uhrad jen ste n: Jmno, adresa a vyjdYen odbornho lkaYe ve vc rozsahu Vaaeho posti~en: Uvedenou pomocku doporu uji  nedoporu uji : VpYpad, ~e ~dte pYspvek pro dt, uvete, prosm jmna a pYjmen zkonnch zstupco, kteY snm ~ij ve spole n domcnosti. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Uvete, zda o pYspvek ~dte poprv nebo Vm byl ji~ vminulosti sprvnm orgnem poskytnut (napiate nzev a sdlo tohoto sprv. orgnu), uvete i o jakou kompenza n pomocku se jednalo, vai pYspvku a roku poskytnut. Zavazuji se, ~e vrtm pYspvek nebo jeho pomrnou st vpYpad, ~e se pomocka stane vlastnictv jinho ob ana pYed uplynutm pti let od vyplacen pYspvku, do aesti msco ode dne vyplacen nepou~iji pYspvek na opatYen zvlatn pomocky, popYpad pou~iji jen st pYspvku Prohlaauji, ~e nejsem po~ivatelem dochodu zdochodovho pojiatn vojko zpovoln ani rodinnm pYsluankem po~ivatele dochodu zdochodovho pojiatn vojko zpovoln, kter nen dochodov pojiatn. Prohlaauji na svou est, ~e jsem vaechny daje uvedl(a) pravdiv. Jsem si vdom(a) pYpadnch nsledko, kter by vyplynuly znesprvn uvedench dajo, popYpad nesplnn zkonn ohlaaovac povinnosti ve vci zmny. }adatel o dvku sociln p e dv svm podpisem souhlas ke zjiaeovn a shroma~ovn osobnch dajo-podklado pro rozhodnut pro sprvn Yzen podle ustanoven zkona . 101/2000 Sb., o ochran osobnch dajo, ve znn pozdjach pYedpiso, a to po celou dobu Yzen a ~ do doby archivace a skartace. V: & & & & & & & & & & & & & & . dne: & & & & & & & & & & & & & & & . podpis ~adatele: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & daje dle OP . & & & & & & & & & ovYila: & & & & & & & & & & & & . * D `rh*CJCJ5\CJ *,.(JPZ & * , x z 8 $h^ha$ $h^h`a$dh$dha$$a$ $&dPa$$a$* D F vxz RTVXZ\^`$h^ha$$a$$dha$bd$&(*,.rdfhnpr$h^ha$$ & Fa$ & F$a$dhrt&(*$h^ha$dh$dha$$a$ 1h. A!"#7$% i<@< NormlnCJ_HaJmHsHtH6@6 Nadpis 1$$@&a$5\BA@B Standardn psmo odstavce*>@* Nzev$a$5\4B@4 Zkladn text$a$>P@> Zkladn text 2$a$5\<Q@"< Zkladn text 3$a$CJ * O%-z{Djk;<=)*+,-./0^_12^2 3 4 7 8 9 : ` a b | 0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 0 0000000000000000000000* r**Z^hi o p  NO$%y{CDik:=(0]_02]^1 4  6 : _ b { | O`-CDj1 ! | Vra Prochzkov`C:\WINDOWS\Application Data\Microsoft\Word\ukldn pro automatickou obnovu ~dost o pomocku.asdVra Prochzkov`C:\WINDOWS\Application Data\Microsoft\Word\ukldn pro automatickou obnovu ~dost o pomocku.asdVra Prochzkov;C:\WINDOWS\Plocha\dokumenty 2\~dost o pomocku-upraven.docVra ProchzkovCC:\WINDOWS\Plocha\dokumenty 2\}DOSTI\~dost o pomocku-upraven.docVra Prochzkov=C:\WINDOWS\Plocha\dokumenty 2\}DOSTI\Kompenza n pomocka.docMstsk Yad R.p.R.,C:\Dokumenty\ZADOSTI\Kompenza n pomocka.docMstsk Yad R.p.R.cC:\WINDOWS\Application Data\Microsoft\Word\ukldn pro automatickou obnovu Kompenza n pomocka.asdMstsk Yad R.p.R.cC:\WINDOWS\Application Data\Microsoft\Word\ukldn pro automatickou obnovu Kompenza n pomocka.asdMstsk Yad R.p.R.cC:\WINDOWS\Application Data\Microsoft\Word\ukldn pro automatickou obnovu Kompenza n pomocka.asdMstsk Yad R.p.R.cC:\WINDOWS\Application Data\Microsoft\Word\ukldn pro automatickou obnovu Kompenza n pomocka.asd44$pSTF[APw4i^`o()^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo(h^`OJPJQJ^Jo(- ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(pSTAPwsI@L @@@ @@@UnknownG:Times New Roman5Symbol3& :Arial?5 :Courier New;Wingdings"qd+f&0&` Y7r0 2Q } d o s tVra ProchzkovMstsk Yad R.p.R. Oh+'0 , H T ` lx d o s t Vra ProchzkovdraraNormaloMstsk ad R.p.R.14tMicrosoft Word 9.0@ @0@{#2@/`  ՜.+,0 hp  Ok Vsetn RSV   d o s t Nzev  !"#$%'()*+,-/0123458Root Entry F`:1TableWordDocument"*SummaryInformation(&DocumentSummaryInformation8.CompObjjObjectPool``  FDokument Microsoft Word MSWordDocWord.Document.89q